SOCI NÚMERO _____________

________________________  _____________________________  ______________
1er. Cognom                                                      2ª cognom                                                                         Nom

SOL.LICITO

Formar part de l’associació FA PUDOR, de la que declaro conèixer els Estatuts.

Seguidament les meves dades de filiació:

DNI_______________  Data de naixement ___________ Telèfon_______________

Fax _______________  Correu electrònic__________________________________

Adreça: _____________________________________________________________

Codi postal ________________  Població__________________________________

Data i signatura

En quin tipus d'activitats podries col.laborar?